随着医疗服务质量及其质量评价内涵的纵深发展，以及医院管理引入包括全面质量管理（TQM）、循环管理法（PTDA）和平衡计分卡等管理工具，医疗服务质量评价体系作为反映医院医疗服务质量特征的科学概念与具体数值表现的统一体，在医院质量管理和检验医院服务水平中的作用越来越重要。通过我们医院创建三级甲等医院的工作和“三合理一规范”、“医患沟通”等专项活动，感觉到在医疗体制改革、强化公立医疗服务保障体系公益性过程中，有必要进一步厘清医院医疗服务质量指标评价体系的基本概念，提高对其重要性的认识，以更好地发挥其效用。

一、对医疗服务质量评价指标要求的认识

长期以来，在我国医院的服务质量管理过程中，普遍使用的考核指标以医疗工作指标为主，往往将医疗效果的优劣简单理解为诊断是否正确、治疗是否有效、医疗是否安全……。这些指标非常重要，但却忽视了病人对医疗服务的体验与感受，显然无法满足目前医院管理的要求。

实际上，面对机体的疾病及其诊疗，医患双方是有不同感受。医学人文学上有一句箴言：“大夫，你只是观察，而我在体验。”中国医院协会会长曹荣桂也曾经表示“医院不只是关注于疾病的诊断和治疗的结果，还要让患者在有限的资金条件下，体验到心灵、身体、精神和环境上健康状况的改善。”所有这些都说明医院今后不仅要把对疾病的诊治作为评价质量管理的标准，也要将“病人心理感受”如对服务的满意度、治疗时间、所花费用等纳入其中，以提高医院的整体质量管理水平。医院医疗服务工作可分成两大部分：一是医疗技术服务，即医务工作者运用丰富的医学知识、娴熟的医疗技术和先进的医疗手段，为病人解决生理上疾病的过程;二是非医疗技术服务，包括医疗服务过程中医院环境、医务人员的言行、医疗的流程等影响病人心理感受的因素和行为。在我们医院去年开展的“强化分级管理，建设和谐医院”活动中，医院的领导提出的“医务人员常怀五心”、“合格医生六个要”要求，其实质也是阐述和谐医院的服务与业务二个方面要素。同时，从现代医院管理学的内涵上认为医院行政和后勤人员对临床一线医务人员的服务和对病人的服务也将间接或直接影响病人的心理感受。因此，随着医学模式由传统的生物模式向现代的“生物-心理-社会”模式转变，医疗服务应更多地关注与病人相关的心理因素和社会因素有关的多元化来源，如何尊重、理解、关怀病人，如何为病人提供适应生活轨迹的非医疗技术服务，如何加强医患之间沟通，提高医院的服务竞争力等，这些成为医院管理的重要内容，也是医疗服务质量评价的重要部分。

因此，将“病人心理感受”、“职工心理感受”纳入医院医疗服务质量管理评价标准，的确是大势所趋。我们应当按照医院所提出的“崇医德、精医术、强管理、优服务”要求和“健康为中心、病人为中心、临床为中心”理念建立评价指标，例如病人对治疗过程的满意度、对护理的满意度、病人所承担的经济负担、临床对医技行政后勤满意度、病人对医院生活保障满意度等指标，才能更加符合医院医疗服务质量管理的总体趋势。

二、对医疗服务质量评价指标分类的认识

一）性质分类。从医疗服务质量评价方法上划分，可以分为定性方法和定量方法。定性评价主要体现医疗质量管理的取向，具有宏观性调控的作用；定量评价主要是敏感度高、客观性强以及操作简便。评价指标的涵盖内容直接关系到医疗管理和医疗质量水平的高低。

二）来源分类。从医疗服务的纵向流程上划分，可以分为事前预测评价、事中实际评价和事后分析评价。

1、事前预测评价即基础质量指标评价。主要是用来考核医院在人、财、物方面投入数量和质量性价比，以及医院设备设施对患者就诊方便性。

2、事中实际评价即环节质量指标评价。主要是从操作流程上来衡量具体操作行为的合理性和适宜性，这是质量控制的重要内容。指标包括有效就医时间率、三日确诊率、手术前后诊断符合率、消毒合格率、优质护理到位率、辅助检查阳性率等。

3、事后分析评价即终末质量指标。主要在医疗流程结束后对数据资料进行分析评价，具有真实性高、客观性强的特点。指标包括住院病人人均费用、门诊病人均次费用、药品结构比例、抗生素使用比例、百元医疗收入耗材使用比例、重危病人抢救成功率、出入院诊断符合率、院内感染率、治愈率等。

三）作用分类。从医疗服务质量评价作用上，可以分为正向作用、负向作用和双向作用指标，以达到体系的全面性和客观性。

1、正向作用指标主要是促进医院和学科的健康发展。有门诊人次数、年床日数、年每床出院数、门诊与出院诊断符合率、临床与医技诊断符合率、医疗不良事件主动报告率、外科四类和特类手术数、内科介入治疗数、年新技术开展数、年科研课题数和年一级杂志论文发表数等。

2、负向作用指标主要是考虑医院的社会效益。有平均住院日、术前平均住院日、辅助检查预约时间、手术并发症发生率、非计划再次手术率、医疗投诉率、年社保扣款数、院内感染发生率等。

3、双向作用指标主要是注重医院发展与社会需求的协调性。包括病床使用率、病床周转率、每床日门诊人次、每床日手术次数等。
    四）用途分类。从医疗服务质量指标的用途上可以分为效率指标、效益指标和质量指标，主要是从横向上关注医疗服务质量内涵的全面性和不同医疗单元的相通性。效率指标主要包括平均住院日、病床使用率及周转率、日门诊人次、每床出院人数等。效益指标主要包括人均门诊医药费用、人均住院床日费用、医药费用比率、平均手术费用等指标。质量指标又可分为诊断质量指标和治疗质量指标。前者主要包括门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率等。后者则主要包括治愈率、好转率、病死率等。
     三、对现有医疗服务质量评价指标不足的认识

一）指标体系的缺陷

1、指标体系的科学性方面。目前各个医院的医疗服务质量指标是根据自身工作经验的积累和参照兄弟医院做法而构成，主要是经验主义的集合体，属于一种比较粗放型的评价模式。同时工作的重点都放在如何运用具体的指标进行评价，而对指标的合理性和科学性评价却很少问津，普遍存在着过渡关注几个指标、缺乏对整个临床流程质量控制进行评价的现象。作为医院医疗服务质量考核标准的指标体系，其共性部分要有普遍适用性，个性部分要做到选择精确性。在一个医院中，指标体系应该能够对不同专业学科医疗服务质量的高低进行排序，综合反映医疗服务质量的水平和学科之间的差距。

2、指标体系的全面性方面。医院的服务涉及病人在医院内的全过程，包括医疗服务和生活服务。因此医疗服务质量评价指标体系不仅要涵盖医院管理质量、门急诊质量、护理质量、医技质量、病房质量等各个具体工作流程，而且要辐射到后勤等生活保障内容，这样能够对医院服务的全过程作出全面和立体的评价，而不是某一侧面或某一个截断面的绩效总结。医疗服务质量的高低并不仅仅表现在治疗结果上，服务提供过程的质量直接决定了医疗服务的最终质量。现有医疗质量评价指标往往只单纯注重医学指标的应用，主要倾向于对医疗的终末质量和医疗工作进行评价，缺乏对同样结果的过程进行适宜性分析，缺乏对投入产出进行经济学考核。

二）指标归集的问题

1、缺少服务需求强度内容。如没有对病人病情严重程度以及合并症的信息进行有效收集，总是用结构化的数据格式进行各项医学指标的统计汇总。

2、缺少统一的计算路径。现在由于医院的财务、信息等管理部门都在进行指标数据收集，造成信息来源路径不一，计算口径差异，影响评价工作。

3、缺少医疗服务重要指标。由于没有关注医疗、护理和生活保障过程的深层次的数据，很难对整个医院服务活动的质量进行量化和计算，这也是现有医疗服务质量评价方法对医护人员和工勤人员的服务行为缺乏约束力的重要原因之一。

四、对医疗服务质量评价指标体系发展趋势的认识

一）了解指标变化趋势

1、拓展指标的涵盖内容。根据现代医院发展的要求和医疗服务管理的需求，在进一步加强终末指标评价的基础上，关注医疗服务全流程的管理与监控，重点突出环节质量评价。对于为实施医疗行为而提供的人员、技术和财物，要引入卫生经济学的指标进行投入－产出比、质量－成本比的事前预测和事后分析。
    2、强化指标的价值取向。随着医学模式从生物模式向生物－心理－社会模式的转变以及医院管理突出以人为本的理念，将“病人心理感受”和“职工心理感受”纳入评价体系，重视服务全过程供体和受体的心理对医疗服务质量的影响，逐步引入病人对医院服务以及医院内部医疗、护理、医技、行政和后勤系列之间服务的满意度评价指标。

3、把握指标的要素合成。在保证指标体系的稳定性与可靠性的同时，从方法学上研制新型的医疗工作指标和医疗服务指标相并重的评价模型。按照医院发展愿景和阶段工作目标，调整指标要素成分，坚持定量指标与定性指标相结合，逐步提高定量指标权重。
    二）明确指标的选择原则

一是科学性。整个评价体系要涵盖病人在门诊、住院就诊整个流程所有环节和重要质控点，组成评价体系的每项指标都要进行科学的调研与实际的验证，吸取以往工作经验，满足医院管理要求，符合医院发展趋势。

二是操作性。整个评价体系要尽量简明扼要，便于考核者和受考核者的操作。同一项目的考核指标在不同的医疗单元要相对一致，同一指标在考核不同医疗单元医疗质量时要有一定的波动范围。

三是特异性。整个评价体系入选指标要包括医院服务的经济效益指标和社会效益指标，每一个指标具有良好的代表性，减少相互交叉。

三）坚持四大要素结合

1坚持评价指标与评价单元相结合，细化医疗服务质量的评价区域。根据医院精细化财务管理的要求，逐步建立成本中心或利润中心的评价单元，引入新的评价指标与采用新型的评价模型，增强评价的目的性。如进行病种病例分型分级质量评价，在病例分型的基础上，考核疑难危重病例构成比（CD率），采用“包罗模型”计算优良率等指标，实现对不同规模、不同学科评价单元质量的横向和纵向比较。CD率可以作为测评评价单元规模和技术水平的重要指标，病例优良率可以评价不同科室、医务人员个体诊疗质量。同时推行临床路径管理，制定标准操作规范和质量控制措施，使评价有据可考，有实可查，控制医疗费用，增强病人满意度。
    2、坚持终末评价与环节评价相结合，深化医疗服务质量的评价内涵。针对医疗服务的相通性和完整性，在评价过程中突出环节质量评价。在医疗质量评价中引入工作质量评价相关指标，如三级查房完整率、疑难病例讨论率、手术前后麻醉访视率、交接班合格率、会诊及时率、危重患者护理合格率等能极大促进评价的指向性。突出医院对病人、医院内部各个系列之间服务流程人性化的关注程度，进行病人满意和职工满意度的评价，用服务对象的满意程度来反映医疗服务质量的优劣。

3、坚持经验评价与数理评价相结合，开发医疗服务质量的评价模型。质量评价指标的利用方面，在继续吸取本医院和兄弟医院的工作经验同时，要着力引进新的、可靠的数学分析模型。采用“包罗模型”从病种病例分型、医疗缺陷、病例转归方面构建起三维立体评价模型，更有利于对医疗质量的全方位评价。增强对不同级别、不同规模医疗单元质量评价的可比性，医疗单元之间医疗服务质量的横向比较不能只局限于单纯医学指标的评价，要考虑医疗服务过程的方方面面，从服务效率和服务满意度方面进行综合评价。。
    4、坚持经济评价与质量评价相结合，实现医疗服务质量的综合评价。逐步引入经济学指标和社会学指标，应用成本—效果比率，对不同医疗项目及同种医疗项目的不同操作方法进行成本－效果分析，更能从经济学的可行性方面衡量医疗服务质量的高低；应用成本—质量比率，在环节质量评价中注重对成本产出进行经济学评价，对医疗服务的所有环节进行成本—质量分析，从而优化医疗服务质量评价指标结构，丰富医疗服务质量评价指标体系。
    总之，医疗服务质量不仅关系到病人的生命，而且也关系到医院的生存、医务人员职业生涯发展。医疗市场的竞争归根结底是医疗服务质量的竞争，医疗服务质量是医院生存发展的永恒主题，是医院可持续发展的核心动力。医疗服务质量评价指标体系建设的最高境界是医院文化建设，以提高人的综合素质去保证医疗服务质量，并且作为医院发展和医生进步的自我需求，自觉地融入到医疗行为中，形成医院服务的永远品牌。