第一章  总  则
第一条  为进一步巩固和完善我市新型渔农村合作医疗制度（以下简称新农合），切实提高医疗保障水平，减轻渔农民医疗负担，促进经济发展和社会稳定，根据国家、省新农合有关规定和《舟山市人民政府关于新型渔农村合作医疗市级统筹工作的实施意见》（舟政发〔2008〕58号）、《舟山市新型渔农村合作医疗制度管理办法（试行）》（舟政员函〔2008〕98号）精神，制订本实施细则。
第二条  全市范围内实施和管理新农合工作应当遵循《舟山市新型渔农村合作医疗制度管理办法（试行）》与本实施细则。
第二章  参加对象
第三条  参加对象为户籍在本市的所有渔农业人口，已参加城镇职工基本医疗保险的渔农民不再参加新农合。
对因失土、失海等政策性原因而农转非的渔农村人口，目前继续生活在渔农村并享受村民待遇的，经所在村（社区）同意，可自愿选择参加新农合。
第四条  坚持整户参加的原则。参加对象应当以家庭为单位在规定时间内缴纳新农合参加费用。未在规定期间缴纳参加费用的，不得参加相应年度的新农合。
第五条  五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体应保尽保。经当地有关部门确认后参保。
第六条  长期在市内其他县（区）居住的人员，允许在现居住地自愿选择参加新农合。具体办法另行规定。
第七条  因婚嫁娶的参合对象一般在户籍所在地参加新农合，也可向婚嫁地社区（村、居委会）申请参加新农合。
第八条  参加人可以向新农合工作领导组织或管理组织委托的组织或机构缴纳新农合中的个人出资部分。
第九条  符合参加条件，并按规定缴纳参加费用的人员，由经办机构登记为参加人。不符合条件的，或者不在规定期限内缴纳参加费用的，不得登记为参加人。
第三章  资金筹集
    第十条  人均筹资额一般保持在渔农民上年度人均纯收入的2％左右，随着渔农村社会经济发展和渔农民收入增加，逐步提高筹资水平和保障水平。政府资助额度不低于个人出资。
2009年度按每人172元标准筹集资金，其中中央、省、市政府资助每人52元，县（区）、乡镇政府（街道办事处）资助每人70元，个人缴纳每人50元。有条件的村集体经济可给予适当扶持，但个人必须出资。
五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体，其个人出资部分由县（区）政府解决。
第十一条  参合缴费工作由县（区）政府负责。具体操作流程由县（区）管理组织负责制定。
第十二条  参合缴费实行收缴入库日和整户参加制度，以公历年度为单位收缴，全年费用一次缴清。参合对象应在收缴入库日前以家庭为单位缴纳费用。凡未以家庭为单位整户参加或未在收缴入库日前缴纳费用者，不得享受当年度新农合待遇。参合后中途不得退保。
第十三条  参合对象应按规定如实填写参合登记表，提供虚假信息造成错误，由参合对象承担相应责任。
第十四条  缴费时工作人员应出具由财政部门统一监制的收款票据。参合缴费资金应按规定及时划入指定的基金专用账户。
第十五条  县（区）经办机构负责参合对象的身份审核、编制合作医疗登记号码、委托乡镇（街道）发放合作医疗卡。
第四章  基金补偿
    第十六条  参合对象按规定可享受住院医药费用、门诊指定项目医药费用及普通门诊医药费用的补助。医药费用按实际发生并符合补助规定的费用计算补助。
    参合对象自2009年1月1日起，发生的符合规定的医药费用，按本实施细则规定的补助标准和办法执行。
    第十七条  住院医药费用补助标准和办法：
    （一）住院起报线按不同级别定点医疗机构区分。市内定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为300元，市内县（区）级定点医疗机构为800元，市内市级定点医疗机构为1000元，市外定点医疗机构为1500元。
（二）参合对象按规定享受住院、门诊指定项目医药费用补助，全年累计最高实际补助额成年人为3.5万元，未成年人为４.5万元。
（三）参合对象在市内定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院发生的符合补助规定范围内的医药费用，按下列标准分段累计进行补助。
起报线以上到10000元部分，补助50%；
10000元以上到30000元部分，补助60%；
30000元以上部分，补助50%。
（四）参合对象在市内县（区）级定点医疗机构住院发生的符合补助规定范围内的医药费用，按下列标准分段累计进行补助。
起报线以上到10000元部分，补助45%；
10000元以上到30000元部分，补助55%；
30000元以上部分，补助50%。
（五）参合对象在市内市级定点医疗机构住院发生的符合补助规定范围内的医药费用，按下列标准分段累计进行补助。
起报线以上到10000元部分，补助35%；
10000元以上到30000元部分，补助40%；
30000元以上部分，补助35%。
（六）参合对象在市外定点医疗机构住院发生的符合补助规定范围内的医药费用，按下列标准分段累计进行补助。
起报线以上到10000元部分，补助25%；
10000元以上到30000元部分，补助35%；
30000元以上部分，补助30%。
（七）参合对象在市内定点军队医疗机构住院发生的符合补助规定范围内的医药费用，参照市内市级定点医疗机构的住院补助标准和办法。
参合对象在市内定点民营医疗机构住院发生的符合补助规定范围内的医药费用，参照市内县（区）级定点医疗机构的住院补助标准和办法。
（八）同一疾病住院时间持续90日以上的，以90日为一结算周期。年度内多次住院的，分次结报，费用不累计，起报线按最高一次起报线计足。
（九）住院分娩发生的符合补助规定范围内的医药费用，可享受医药费用补助。住院分娩因难产剖宫产等发生的符合补助规定范围内的医药费用，起报线为1800元，费用按该定点医疗机构的住院补助标准分段累计进行补助；定点住院分娩顺产每人次补助500元。
（十）参合对象在市内定点医疗机构住院时，应出具本人有效身份证明和合作医疗卡。结账时直接在住院登记窗口办理补助手续。办理补助手续时，参合对象只需支付个人自负部分医药费用。
按规定可以补助的部分，由定点医疗机构与各县（区）新农合经办机构结算。
（十一）参合对象在未实行计算机联网管理的定点医疗机构住院发生的医药费用，先由个人自理，再凭本人身份证（或户口簿、学生证、户籍证明等其他有效身份证明）、合作医疗卡、住院医药费用发票、医药费用汇总清单、出院小结等到各县（区）经办机构按规定办理报销手续。
（十二）合作医疗资金原则上应凭发票原件报销。参合对象因参加商业医疗保险，须凭发票原件到保险公司办理赔付手续的，应根据本规定到县（区）经办机构办理补助手续，经审核确认，并签字盖章复印留存后，再将原件交保险公司办理赔付。参合对象确有特殊情况需留用发票原件的，应提供原件留存单位的证明或出具保险公司盖章的发票复印件及理赔单。
（十三）参合对象住院后因疾病诊治需要且符合规定要求转市外定点医疗机构者，市、县（区）医院及经办机构应予办理转院手续。转入医院的起报线按照市级医院起报线标准计算，补助比例按照市外定点医疗机构标准计算，医药费用不能与在转出医院发生的医药费用累计结算。
（十四）参合对象跨年度发生医药费用的，下一年度继续参加合作医疗的，则发生的医药费用全额转入下一年度进行结算，补助政策参照下一年度。
下一年度不再参加合作医疗的，则按上一年度结束前发生的医药费用进行结算，补助政策参照上一年度。下一年度发生的医药费用不予补助。
（十五）因急诊、抢救不能在定点医疗机构诊治的，可在就近非营利性医疗机构住院治疗，家属应在其住院后5个工作日内，凭急诊证明及其他身份证明到县（区）经办机构办理相关登记手续，否则不予补助。
第十八条  门诊指定项目医药费用的补助标准和办法：
（一）门诊指定项目为：白血病；再生障碍性贫血；慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；恶性肿瘤；肝硬化肝功能失代偿期；精神分裂症；系统性红斑狼疮；心功能不全三级以上；重症肌无力；肺结核（免费政策外治疗费用）；10岁内苯丙酮尿症患儿定点购买无苯丙氨酸奶粉费用。
（二）门诊指定项目起报线为1000元，其补助标准及办法参照市内县（区）级医院住院补助办法及标准进行补助。
（三）门诊指定项目的治疗原则上应在定点医疗机构，一次结算周期最长不超过90日。第二次起取消起报线，费用不累计。具体办法另行制定。
（四）参合人凭本人身份证、合作医疗卡、门诊费用发票原件、医药费用清单、门诊病历等到县（区）经办机构办理报销补助手续。
第十九条  普通门诊医药费用的补助标准和办法：
（一）参合对象在市内定点的乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务机构）就诊发生的门诊医药费用按有效费用补助１0%；连续参合者补助20％，其中中医药补助25％。
在市内县（区）级定点医疗机构就诊发生的门诊医药费用按有效费用补助5%。
（二）参合对象应在就诊的定点医疗机构实时结报，否则不予补助。定点医疗机构应采用计算机管理，实施实时结报，不得采用手工结报的方法对参合群众的普通门诊医药费用进行补助。
特殊情况下，经市新农合办或县（区）经办机构同意，在规定期限内可以采用手工方式结报。
（三）参合对象已享受普通门诊医药费用补助的，不能再重复享受门诊指定项目医药费用补助。
（四）参合对象可凭本人身份证、合作医疗卡、门诊医药费用发票、门诊病历卡直接在定点医疗机构办理补助。
第二十条  新农合的用药范围、医疗服务项目、设施标准等参照城镇职工基本医疗保险制度执行。具体操作细则由市新农合办另行规定。
第二十一条  以下情形发生的医药费用，新农合基金不予补助：
（一）未参加本辖区合作医疗者的医药费用；
（二）未经批准在非定点医疗机构诊治的医药费用；
（三）有挂名不住院或冒名顶替住院等行为的；
（四）妇幼保健的医疗保健费用，终止妊娠手术的医药费用，计划生育手术及其并发症治疗费用；不孕不育症的治疗费用及辅助生育技术费用；
（五）非诊断所必需的不合理检查费用；
（六）挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、救护车费、电炉费、特护费、陪住费、家庭病床费、包房费、交通费等；
（七）健康体检、器官移植、安装假肢、义眼、镶牙以及各种美容、气功、按摩、整形、矫治等费用；
（八）由于酗酒、自杀、自残、吸毒、斗殴或者其他违法、犯罪等行为所发生的医药费用；
（九）因交通事故、医疗事故、生产性事故等由第三者责任赔偿的医药费用；
（十）工伤（含旧伤复发）发生的医药费用；
（十一）市新农合制度领导小组确定或城镇职工基本医疗保险制度规定不予报销的其他医药费用。
第二十二条  定点医疗机构在结报时，应对本办法第二十一条所列情形进行严格审查；因审查不严，造成违规补偿，经办机构可不予支付。
第二十三条  参合对象有下列行为之一的，由经办机构责令改正，视情节轻重可暂停三个月至全年的医药费补偿待遇，并追回已经报销的医药费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）伪造、变造、涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，骗取合作医疗资金的；
（二）与医务人员串通，骗取合作医疗资金的；
（三）冒用、伪造、变造、出借新农合有关证卡，进行就医记账的；
（四）将定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的；
（五）符合出院条件，医院开具出院通知书后，仍不愿出院的；
（六）其它违规行为。
第二十四条  定点医疗机构违反本实施细则和其他有关规定，造成资金损失，由管理机构或经办机构依法追回或追偿已经结算或报销的医药费用。尚未结付的，经办机构可不予支付。
第五章  就医管理
第二十五条  参合对象应就近在定点医疗机构就医，选择非定点医疗机构或不符合转院规定等造成的医药费用由个人自理。
第二十六条  参合对象在市内定点医疗机构就诊时，须提供身份证、合作医疗卡等，由定点医疗机构确认其资格。必要时可以要求其出具其他相关证明。定点医疗机构应对病员如实告知有关合作医疗政策，并发放相应宣传资料。
第二十七条  定点医疗机构医务人员在对参合对象治疗过程中需用自费药或进行不予报销的检查治疗时，应事先征得参合对象或其亲属签名同意。
第二十八条  对定点医疗机构实行按协议管理和协议医师管理，并实施定期考核。
第六章  补助管理
第二十九条  参合对象在市内定点医疗机构住院和普通门诊费用的报销：
（一） 参合对象在市内定点医疗机构出院结账或普通门诊结算时直接办理补助手续。新农合基金支付的部分，由县（区）经办机构与定点医疗机构进行结算；个人自负的医药费用，由定点医疗机构与参合对象直接结算。
（二） 定点医疗机构一般在每月的10日前将上月出院或普通门诊的参合对象的医药费用按要求汇总，送各县（区）经办机构办理费用审核拨付手续。
第三十条  各定点医疗机构专职工作人员必须将已明确参合身份人员的医药费用及时输入电脑。以便各县（区）新农合经办机构进行审核，并按各县（区）新农合经办机构指令进行结报。
第三十一条  各县（区）经办机构对参合对象在已实行计算机联网的市内各定点医疗机构所发生的医药费用定时进行审核分析，发生问题，及时处理。
第三十二条  参合对象经批准在非定点医疗机构住院治疗和门诊指定项目的门诊治疗，所发生的医药费用先由个人自理，凭身份证明、合作医疗卡、医药费用清单、出院小结、门诊病历等经县（区）新农合经办机构审核，符合本办法有关规定的，按规定报销医药费用。
第三十三条  参合对象在市外定点医疗机构发生的医药费用允许其在居住地的县（区）经办机构报销，具体办法另行制定。
第七章  附则
第三十四条  本实施细则由市新农合办负责解释。
第三十五条  本实施细则自印发之日起施行。